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Questionário para captação de Seguro
SEGURO PARA VEÍCULO
Fabricante: Modelo:
Ano Fabricação: Ano Modelo:
Placa: Chassi:
CEP da Risco: Utilização:
CONDUTORES
Nome: Sexo:
CPF: Nascimento:
Estado civil: Garagem na residência:
Reside e trabalha: Profissão:
Garagem no trabalho: Condutor estuda:
RESIDENTE(S) ATÉ 25 ANOS:
CONTRATAÇÃO
Tipo: Seguradora:
Bônus a conceder: Código Identificador:
Número da apólice: Venc.:
SEGURADO
É o principal condutor Outro - Informar
Nome CPF / CNPJ
PROPRIETÁRIO
Nome CPF / CNPJ
COBERTURAS
Casco: Referência FIPE:
Danos Materiais (R$): Danos Corporais (R$):
Danos Morais (R$): Morte/Invalidez (R$):
Apólice ou DUT e CNH:
Solicitante
Solicitante: Solicitação:
Email: * Email Secundário: *
Telefone 1: * Telefone 2:
Origem:
Sub-Origem:
Observações:
* - campos obrigatórios

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